Sperren von Ansprechpartner/n SM-PKI

GWA/EMT

Hiermit beantrage/n ich/wir, dass die unten genannten Ansprechpartner gesperrt werden.

I. Unternehmensdaten/ Angaben zum Antragsteller

Name des antragsstellenden Unternehmens:

Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort):

Land:

Kontaktdaten der antragstellenden Person (für evtl. Rückfragen):

Telefon-/ Faxnummer/ E-Mail-Adresse:

II. Registrierung des Unternehmens:

Bitte ausfüllen, wenn das Unternehmen in einem öffentlichen Register eingetragen ist.

Register:

Belegart:

Registerort/ -nummer:

III. Rolle des Zertifikats:

Bitte markieren sie in welcher Rolle die Ansprechpartner tätig waren (GWH ist nicht möglich, da nicht angeboten, bitte nicht ankreuzen, sonst ist der Antrag ungültig!):

IV. Eindeutiger Bezeichner:

Eindeutiger Bezeichner für das antragstellende Unternehmen/Institut:

V. Ansprechpartner:

Ich/Wir erkläre/n, dass die folgenden Personen betreffend der Nutzung der COUNT+CARE GmbH & Co. KG Sub-CA in der oben genannten Rolle keine verbindlichen Aussagen mehr in meinem/unserem Namen treffen dürfen.

Erster zu sperrender Ansprechpartner (Name, Vorname):

E-Mail-Adresse:

Zweiter zu sperrender Ansprechpartner (Name, Vorname):

E-Mail-Adresse:

VI. Unterschrift des Vertretungsberechtigten des Unternehmens:

Gesetzlicher Vertretungsberechtigter (Name/ Vorname):

Ort, Datum, Unterschrift Vertretungsberechtigter: